En Francia, alrededor de 7 millones de personas tienen una afección a largo plazo o ALD . Cuando esta persona está en la lista de 30 ALD, el paciente puede beneficiarse del 100% de apoyo del Seguro Social para la atención y consultas relacionadas con esta enfermedad.

Reembolso por cuidados a largo plazo

Existe un esquema de afecciones a largo plazo que garantiza que los pacientes con cualquiera de estas enfermedades enumeradas como ALD reciban suficiente apoyo financiero para su tratamiento (que a menudo es costoso). Los tratamientos se pagan al 100%, lo que permite a los pacientes establecer los medios necesarios independientemente de sus recursos financieros.

Lista de 30 ALD (establecida por el Código de Seguridad Social (Artículo D 322-1)

Aquí está la lista de las 30 condiciones en cuestión:

  • accidente cerebrovascular incapacitante
  • Insuficiencia medular y otras citopenias crónicas.
  • arteriopatías crónicas con manifestaciones isquémicas
  • esquistosomiasis complicada
  • insuficiencia cardíaca grave, arritmias graves, cardiopatía valvular grave, cardiopatía congénita grave
  • enfermedades crónicas activas del hígado y cirrosis
  • inmunodeficiencia primaria severa que requiere tratamiento prolongado, infección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
  • diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2
  • formas graves de trastornos neurológicos y musculares (incluida la miopatía), epilepsia severa
  • hemoglobinopatías, hemólisis, cronicidades constitucionales y graves adquiridos
  • hemofilia y trastornos constitucionales de la hemostasia grave
  • hipertensión severa
  • enfermedad coronaria
  • insuficiencia respiratoria crónica grave
  • Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
  • Enfermedad de Parkinson
  • Enfermedades metabólicas hereditarias que requieren un tratamiento prolongado especializado.
  • fibrosis quística
  • nefropatía crónica grave y síndrome nefrótico primario
  • paraplejía
  • periarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia generalizada progresiva
  • artritis reumatoide progresiva severa
  • condiciones psiquiátricas a largo plazo
  • Colitis ulcerosa progresiva y enfermedad de Crohn.
  • esclerosis múltiple
  • Escoliosis estructural progresiva (ángulo mayor o igual a 25 grados) hasta la madurez espinal
  • espondilitis anquilosante severa
  • suites de trasplante de órganos
  • tuberculosis activa, lepra
  • tumor maligno, enfermedad maligna del tejido linfático o hematopoyético

Además de esta lista, se encuentran las formas progresivas o discapacitantes de un trastorno grave que no están inscritas en la lista y las polipatologías discapacitantes que requieren cuidados que duran más de 6 meses.

Procedimientos a seguir para la atención en caso de enfermedad a largo plazo.

Es el médico tratante quien realiza la solicitud de ALD enviando un protocolo médico al asesor médico del Fondo de Seguro de Salud. El paciente recibe una respuesta dentro de los 8 a 15 días posteriores a la solicitud y, en caso de que se acepte, recibe un certificado que debe presentar a los especialistas que consulta en el contexto del afecto en cuestión.

También se debe hacer una actualización del mapa vital.

Para separar la atención inherente en la condición de aquellos que no lo son, el médico usa una receta de bizona para separar claramente los medicamentos que reciben una cobertura del 100%.

Finalmente, el protocolo de atención tiene una duración fija de 6 meses renovables. El médico tratante debe realizar la renovación 3 meses antes del vencimiento.

¿Qué procedimientos médicos están cubiertos en el caso de una afección a largo plazo?

Gastos directamente relacionados con el tratamiento de afecciones a largo plazo.

El cuidado y los medicamentos recetados para el tratamiento de la afección a largo plazo se pueden reembolsar al 100%. Aquí está la lista de actos compatibles:

  • Consultas y diversos actos médicos.
  • Los medicamentos cubiertos por el seguro de salud se reembolsan por completo, independientemente del nivel de atención habitual.
  • También se reembolsan los exámenes biológicos y radiológicos.
  • Enfermería
  • Fisioterapia
  • Diversos dispositivos médicos como equipos, férulas, aparatos ortopédicos o apósitos, equipos para pacientes, etc.
  • Si la condición del paciente con la afección a largo plazo no le permite moverse solo, los transportes médicos también son compatibles al 100%.

Gastos relacionados con una enfermedad independiente de la afección a largo plazo.

Los pacientes con una afección a largo plazo también pueden necesitar recibir atención para otra afección. En este caso, ¿cuál es el soporte?

En este caso, se aplican las mismas reglas que para otros pacientes y la tasa de reembolso de la atención y la medicación es idéntica a la practicada de la manera habitual. Es el médico tratante quien define un protocolo de atención y quien define lo que se puede reembolsar al 100% (vínculo directo con la ALD) y el resto.

¿Qué sucede si se exceden las tarifas?

Si la atención excede las tarifas que dan derecho a la cobertura total de la seguridad social, la salud complementaria se hará cargo de esta parte. De manera general, el complementario permite cubrir los gastos como el adelanto de honorarios, los medicamentos o la atención no reembolsada por la seguridad social, los dispositivos médicos propuestos a una tarifa gratuita, etc.

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