El seguro de salud es un sistema de seguro social que está lejos de ser universal. Permite que los activos franceses se beneficien de la asunción de gastos en caso de enfermedad o accidente, maternidad, etc. En muchos países, estos gastos siguen siendo responsabilidad de las personas interesadas. Es una oportunidad real para que los trabajadores franceses se beneficien de este sistema de solidaridad. ¿Cómo funciona el seguro de salud? ¿Quién financia sus servicios? ¿Quién se beneficia?

¿Qué es el seguro de salud?

El seguro de salud nació en 1945. Su objetivo es permitir que todos tengan acceso a la atención asegurando una cobertura de los gastos de salud, total o parcialmente, dependiendo de la situación.

El seguro de salud se refiere a tres planes a los que estará sujeto el asegurado según la situación:

  • el esquema general para empleados (RGSS)
  • el régimen agrícola (MSA)
  • El régimen de los trabajadores independientes (RSI) para artesanos, comerciantes y profesiones liberales.

Más allá de estas amplias categorías de afiliación, existen los llamados esquemas "especiales" para los empleados de empresas como SNCF, EDF, RATP, etc.

El seguro de salud tiene como objetivo cubrir 5 categorías de riesgos que son:

  • la enfermedad,
  • maternidad
  • discapacidad
  • la muerte,
  • accidentes laborales y enfermedades profesionales.

Seguro de salud: el mecanismo solidario

El mecanismo del seguro de salud sigue a la operación de un seguro "clásico" y es una ilustración del principio de solidaridad nacional: el individuo paga contribuciones y, a cambio, cuando recurre a beneficios médicos ( cuidado, productos farmacéuticos, equipos), se beneficia de la asunción de estos gastos, de acuerdo con condiciones predefinidas.

Todo aquí se basa en el principio de mutualización: todos participan financieramente, pero no necesariamente se beneficiarán de un retorno financiero hasta su participación.

¿Quién financia?

El seguro de salud se financia con las contribuciones de los activos, pero también con impuestos específicos (especialmente el CSG o los impuestos al tabaco, etc.).

Cualquier persona activa contribuye al seguro de salud: empleados, pero también trabajadores no asalariados (como los empresarios automotrices en particular), solicitantes de empleo, jubilados, estudiantes mayores de 20 años.

El pago de las contribuciones se realiza mediante deducción de los ingresos recibidos (salarios, pensiones, prestaciones por desempleo) o directamente por el asegurado (caso de estudiantes de 20 años o más).

¿Quién se beneficia?

La identificación como beneficiario del seguro de salud se realiza sobre la base de un número de registro en la Seguridad Social. Este es único.

Los beneficiarios del seguro de salud se pueden dividir en dos grandes categorías:

Beneficiarios a título personal.

Estos son los "asegurados". "Asegurado" significa cualquier persona que contribuye. No se requiere un período mínimo de actividad para recibir un seguro de salud.

A saber: también son reconocidos como beneficiarios de las personas de seguros de salud que residen en Francia de manera estable sin contribuir al esquema obligatorio.

Titulares de derechos

El estado de los beneficiarios se refiere a los beneficiarios del seguro de salud que no están a su nombre sino en virtud de su apego a una persona asegurada a título personal. El mejor ejemplo aquí será el niño, que tiene derecho a sus padres.

A saber: a cualquier persona mayor de 16 años se le asigna automáticamente una tarjeta vital. Los titulares de derechos reconocidos como "autónomos" también tienen derecho a su propia tarjeta de vida.

¿Cómo se definen los términos y condiciones de reembolso por parte del seguro de salud?

Esta pregunta sigue siendo el núcleo de las preocupaciones políticas actuales, pero también las de los asegurados. Todos los años, la Ley de Financiación de la Seguridad Social establece los esquemas financieros del sistema de protección social, incluido el seguro de salud (financiamiento, condiciones de atención, etc.) con el siguiente tema: cómo garantizar que todos puede recibir apoyo financiero para el riesgo para la salud mientras se mantiene el equilibrio del sistema?

En la mayoría de los casos, los costos de salud no se reembolsan en su totalidad. El monto de estos reembolsos varía según los acuerdos celebrados con los profesionales.

El resto para el asegurado se llama "copago". Las mutuales (seguro de salud complementario) se harán cargo de pagar, total o parcialmente, dependiendo de las garantías suscritas, el resto no está cubierto por el seguro de salud.

Ejemplo: una consulta con un médico general es reembolsada hasta en un 70% por el seguro de salud (dado que el médico es un acuerdo), el 30% restante estará cubierto por el seguro mutuo de la persona en cuestión.

¿Cómo ser reembolsado por el seguro de salud?

Para obtener el reembolso de los gastos de salud (consultas médicas, compra de medicamentos, costos de hospitalización, etc.), el asegurado debe presentar su tarjeta vital.

Esta tarjeta permite la teletransmisión de la hoja de cuidados al fondo del seguro de salud. El reembolso intervendrá luego en unos días.

Seguro de salud y seguridad social.

El seguro de salud y la seguridad social no se superponen: el seguro de salud es un subconjunto de la seguridad social, es una de las cinco ramas, junto con la familia, la jubilación, los accidentes y enfermedades profesionales y la recuperación.

Para más información: ameli.fr

Para leer también:

  • ¿Cuáles son los términos de reembolso para la Seguridad Social?
  • ¿Cuál es la diferencia entre un seguro mutuo y uno de salud?
  • ¿Qué es la tarjeta sanitaria europea?

Categoría:

Seguro