El reembolso de los gastos de salud (atención, electrodomésticos, consultas, etc.) es proporcionado por la Seguridad Social. Los términos y condiciones de este reembolso cumplen con las reglas definidas anualmente por el legislador para garantizar el equilibrio del sistema. Estos son algunos elementos esenciales que debe conocer para comprender el mecanismo con respecto a la base de reembolso de la seguridad social.

La base de reembolso de la seguridad social 2020

La asunción de los gastos médicos del asegurado se basa en los paquetes de referencia establecidos por la Seguridad Social. El reembolso del Seguro Social es un porcentaje de esta tarifa de referencia. Por lo tanto, para una consulta con un médico general, por ejemplo, la base de reembolso de la seguridad social se establece en 25 €. En este paquete, el asegurado recibe el 70% del pago, es decir, € 17.50 (base de reembolso de la seguridad social 2020).

Atención ! Esta base de reembolso no corresponde a los gastos efectivamente incurridos por el asegurado, que pueden ser mucho más altos que la base de reembolso utilizada por el Seguro Social. Este es particularmente el problema cuando los médicos practican tarifas excesivas.

El vínculo entre el reembolso de la seguridad social y las mutuas complementarias.

Base de reembolso del Seguro Social y Mutuo

Cuando el reembolso de la seguridad social no cubre todos los costos reales, el resto es responsabilidad del asegurado, a menos que este último haya suscrito una mutual complementaria. En este caso, los arreglos para el reembolso de la mutual dependerán de las garantías del contrato del beneficiario. Las mutuas generalmente intervienen con referencia a la base de reembolso de la seguridad social.

Ejemplo: para consultar con el médico general reembolsado al 70% de la base de referencia de seguridad social por este último, la mutual completaría el 30% (nota: para este caso específico, la tarifa de participación de € 1 permanece en el cargo del asegurado).

A saber : los paquetes anuales por tipo de gasto también pueden ser asignados por la mutual complementaria, independientemente de la asunción de la seguridad social. Esta modalidad es interesante para el asegurado que, en ausencia de reembolso por parte de la seguridad social, se beneficiará de una atención (ejemplo: lentes de contacto no reembolsados ​​por la seguridad social pero cubiertos por un paquete óptico de lentes anuales de 200 € por la compañía de seguros mutua).

La salud adicional, un nivel adicional de reembolso

Un nuevo producto ha llegado recientemente al mercado de seguros, es el suplemento de salud adicional. Desde 2020, las mutuas ofrecidas por los empleadores son obligatorias, por lo que todos los empleados tienen una salud complementaria pagada en parte por su empresa. Si a primera vista es una verdadera ventaja, maticemos este juicio …

De hecho, los empleados no siempre tienen la opción de elegir el nivel de cobertura que ofrece esta salud complementaria. Algunos empleadores van a la economía y suscriben para todos sus empleados los contratos más básicos. Por otro lado, algunas personas necesitan un alto nivel de cobertura (este es particularmente el caso si se anticipan citas para tratamientos dentales u ópticos frecuentes). En este caso, los seguros ofrecen una salud complementaria: el primer nivel de reembolso es proporcionado por el Seguro Social, el segundo por el complementario, y si hay una tarifa a pagar es el suplemento adicional que se hace cargo.

Pagador de terceros: la anticipación del reembolso por parte de la Seguridad Social

Para eximir a las personas aseguradas de los anticipos de gastos, ciertos gastos pueden estar sujetos a "pagos de terceros". El tercero pagador debe pagar al asegurado solo la parte no cubierta por la asunción de responsabilidad de la seguridad social (que corresponde a la parte cubierta por su mutual y / o quedando a su cargo). En lugar de beneficiarse de un reembolso de la seguridad social después del evento, la persona asegurada no adelanta los costos y el financiamiento de la seguridad social se carga automáticamente al monto adeudado.

Atención ! El pago de terceros no funciona para todos los beneficios, ni para todos los proveedores (médicos, farmacias, etc.).

¿Cuál es la base de reembolso de la Seguridad Social?

La tasa de reembolso variará según varios criterios:

  • El tipo de médico consultado, ya sea un médico general o un especialista.
  • El sector empresarial (1 o 2) también juega.
  • El contexto de la consulta también afectará la base de reembolso de la seguridad social: variará según el lugar de la cita (en la oficina o en el hogar), de acuerdo con el horario de atención (en las horas de consulta o en emergencia, noche, etc.).
  • Tenga en cuenta que si no ha elegido un médico, la base de reembolso será menor si consulta a un médico general. Del mismo modo, si consulta a un especialista directamente sin consultar a su médico, la base se reduce.

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Seguro