Ya sean médicos generales o especialistas médicos, muchos profesionales aplican tarifas excesivas. Desde 2020, el Seguro de Salud ofrece a estos doctores liberales unirse al contrato de acceso a la atención, recientemente bautizado " OPTAM " (Opción de Precio de Tarifa Arancelaria ), para alentar la moderación de las tarifas. Este contrato no está exento de consecuencias sobre el reembolso otorgado a los pacientes, veamos cómo.

Contrato de acceso a la atención OPTAM: definición

Para comprender correctamente: recordatorios sobre el concepto de médico de área 1 / sector 2

Entre los profesionales de la salud, hay una diferencia entre los del sector 1 y los del sector 2. Encontramos estas menciones en las órdenes, en los sitios que presentan a los profesionales (ejemplo: doctolib.fr, …). A menudo, el paciente no se detiene en estas precisiones, … erróneamente.

En términos concretos, esta subdivisión se refiere a las siguientes especificidades:

  • Los médicos del sector 1 aplican las tarifas de seguridad social
  • Los médicos del sector 2 fijan libremente el precio de sus consultas con tarifas que a menudo superan los montos acordados.

el OPTAM

Aunque son libres de establecer sus tarifas, los médicos del sector 2 tienen la posibilidad de limitar los excesos al tiempo que mejoran el reembolso de las mutuales de salud al comprometerse con una Opción de Opción de Tarifa Dominada (OPTAM), anteriormente conocida como Acceso a la atención.

OPTAM, por lo tanto, se refiere, en la práctica, a un contrato firmado por el profesional con un seguro de salud.

Centrarse en las tarifas

El precio de una consulta en un sector 1 GP se establece en 25 €. Con un contratista generalista del sector 2 que se une al OPTAM, el costo promedio de una consulta es de 50 €. Para aquellos que no han acordado con el seguro de salud a través de OPTAM, el precio de la consulta es gratuito.

Más allá de estas diferencias relacionadas con el precio, el contrato de acceso a la atención de OPTAM conlleva consecuencias en términos de reembolso y, por lo tanto, más para el paciente.

OPTAM: beneficios en términos de tarifas y reembolso Seguridad social

El compromiso OPTAM es efectivo por un período de 1 año (prolongado por acuerdo tácito) y brinda beneficios para los pacientes:

  • las tarifas de los servicios permanecen idénticas durante este período de un año mínimo
  • la base de reembolso de la seguridad social está alineada con los precios de los profesionales del sector 1 (Ejemplo: una consulta con el dermatólogo facturado € 40 se reembolsa al 70% sobre una base de € 28, es decir, € 18, 60., la base de la seguridad social es de 23 €, un reembolso de 15, 10 €).

En la práctica, este compromiso obliga a los profesionales del sector 2 a no aumentar el nivel promedio de sus excesos o la parte de su actividad que se excede durante todo el período del contrato.

A tener en cuenta : los beneficios también se refieren a los médicos que a través de este acuerdo atraen a más pacientes y se benefician de una asunción parcial de sus contribuciones sociales de salud y jubilación.

Mejor gestión del seguro mutuo de salud.

Si además de avanzar hacia un profesional de la salud involucrado en el OPTAM, el paciente se ha suscrito a una salud mutua compatible con esta tarifa de contrato (contrato llamado "responsable"), es seguro que obtendrá un reembolso óptimo de su consulta, sabiendo que las mutuales ofrecen un soporte diferente para los excesos de tarifas, de acuerdo con las garantías suscritas.

Las mutuales, por lo tanto, también participan en la configuración de un proceso de ganar-ganar gracias a OPTAM.

Para obtener más información sobre las especificidades involucradas en hacerse cargo de las consultas de la compañía de seguros mutuos, debe consultar las condiciones de reembolso vinculadas a la opción que ha contratado.

Los límites del compromiso arancelario

Este compromiso se basa en el voluntariado y solo un tercio de los médicos del Área 2 están involucrados en el proceso.

Por lo tanto, esta práctica no reduce significativamente la cantidad total de gastos excesivos, ya que los médicos que no se unen pueden continuar controlando sus excesos como mejor les parezca.

Por otro lado, para los médicos firmantes, el compromiso es un nivel promedio de gastos excesivos y no un monto promedio o máximo. ¡Esta sutileza ciertamente les permite recibir más pacientes a la tasa acordada, pero no les impide cobrar más excesos a otra parte de su clientela!

Para saber si el practicante se adhiere al OPTAM

Antes de hacer una cita con un nuevo profesional, es importante conocer su precio para evitar sorpresas desagradables en términos de reembolso.

Si estas menciones no aparecen entre la información accesible para el (futuro) paciente, este último podrá:

  • pregunte directamente a la secretaria del practicante cuando haga una cita
  • consulte el directorio creado por el seguro de salud. Éste especifica para cada profesional, sus coordenadas, los actos médicos practicados, sus tarifas, así como si es miembro del contrato de acceso a la atención OPTAM 2020 o no.

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